2004年5月29日17時39分，黑龍江牡丹江電業(yè)局220千伏牡北變電站部分設(shè)備由檢修轉(zhuǎn)運行操作工作中，由于操作票中未列入“拉開220千伏母旁D2670接地刀閘”，監(jiān)護人、班長、所長又沒有認真審核操作票，在模擬預(yù)演中也沒能發(fā)現(xiàn)模擬盤中的220千伏母旁甲刀閘和丙刀閘間的D2670地刀在合位，而且防誤裝置功能上存在缺陷，該接地刀閘與母旁2670甲、丙刀閘間沒有電氣閉鎖。致使發(fā)生帶地刀合刀閘的惡性誤操作事故。造成220千伏牡北變電站全停（事故前檢修方式為甲母單母線運行），損失負荷9.6萬千瓦，電量5萬千瓦時。18時35分系統(tǒng)恢復(fù)運行。
　　　事故原因：
　　　這時一起運行人員違反安全規(guī)程規(guī)定，填寫操作票漏項，操作票審核走過場，操作票多人審核不認真，模擬操作、倒閘操作過程中不嚴格，未核對設(shè)備名稱、編號和位置，沒有核對設(shè)備狀態(tài)，設(shè)備送電時沒有檢查送電范圍內(nèi)確無接地短路線。五防閉鎖裝置存在缺陷，形同虛設(shè)，從而造成的惡性誤操作事故。
　　　防范措施：
　　?。?）嚴格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，認真履行倒閘操作票填寫、審核手續(xù)，嚴格執(zhí)行倒閘操作設(shè)備三核對。對操作人員實行標準化操作培訓，規(guī)范操作行為。
　　?。?）對接地線進行嚴格管理，設(shè)備送電時要對送電范圍內(nèi)的設(shè)備進行認真檢查，確保無接地短路線。
　　?。?）嚴格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，完善防誤閉鎖裝置。
　　　（4）加強安全管理，按照“四不放過”的原則組織全體運行人員，對該事故進行認真分析，查找原因，加深對該事故的成因及其后果的印象和認識，以防止再次發(fā)生類似的誤操作事故。
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